جلسه ششم

مقدمه

سرطان یکی از بیماری‌های پیچیده و چالش‌برانگیز است که نیاز به مراقبت‌های ویژه دارد. در دهه‌های اخیر، پیشرفت‌های پزشکی و فناوری باعث افزایش بقای بیماران سرطانی شده است، اما این بیماران همچنان با چالش‌های متعددی از جمله عفونت‌ها، خونریزی، مشکلات پوستی و تغذیه‌ای، درد، خستگی و استرس روانی مواجه هستند. پرستاران نقش کلیدی در مدیریت عوارض سرطان و بهبود کیفیت زندگی بیماران دارند.

چالش‌های رایج در بیماران مبتلا به سرطان

بیماری سرطان و روش‌های درمانی آن می‌توانند مشکلات مختلفی را برای بیمار ایجاد کنند. برخی از مهم‌ترین چالش‌هایی که بیماران سرطانی با آن روبه‌رو هستند، عبارتند از:

1. کاهش تعداد گلبول‌های سفید (WBC) و افزایش خطر عفونت

   • بسیاری از درمان‌های سرطان، از جمله شیمی‌درمانی و پرتودرمانی، می‌توانند باعث سرکوب سیستم ایمنی شوند.

   • کاهش تعداد گلبول‌های سفید منجر به افزایش خطر عفونت‌های جدی می‌شود که در صورت عدم کنترل، می‌تواند منجر به بستری شدن بیمار و حتی مرگ شود.

   • علائم نوتروپنی (کاهش WBC) شامل تب، لرز، ضعف، زخم‌های دهانی، اسهال و عفونت‌های مکرر است.

   • پرستاران باید اقدامات پیشگیرانه مانند رعایت بهداشت، پایش علائم عفونت، و آموزش بیمار را انجام دهند.

2. خونریزی و مشکلات انعقادی

   • برخی از داروهای شیمی‌درمانی باعث کاهش پلاکت‌ها می‌شوند که خطر خونریزی را افزایش می‌دهد.

   • بیماران ممکن است دچار کبودی‌های بی‌دلیل، خونریزی لثه، خون‌دماغ و خونریزی داخلی شوند.

   • پرستاران باید پایش دقیق خونریزی، اجتناب از تزریقات غیرضروری، و رعایت احتیاط در هنگام مسواک زدن و اصلاح را به بیماران آموزش دهند.

3. مشکلات پوستی و تغذیه‌ای

   • بیماران سرطانی به‌ویژه افرادی که پرتودرمانی و درمان‌های هدفمند دریافت می‌کنند، ممکن است دچار ضایعات پوستی، استوماتیت (التهاب دهان)، و کاهش اشتها شوند.

   • تغذیه نامناسب می‌تواند کاهش وزن شدید، ضعف سیستم ایمنی، و کاهش تحمل بیمار به درمان را به همراه داشته باشد.

   • مراقبت پرستاری شامل مرطوب نگه داشتن پوست، استفاده از شوینده‌های ملایم، مشاوره تغذیه‌ای، و رعایت رژیم غذایی غنی از پروتئین و کالری است.

4. درد و خستگی

   • درد یکی از شایع‌ترین شکایات بیماران سرطانی است که ممکن است ناشی از خود بیماری، متاستاز (انتشار سرطان به سایر نواحی بدن)، یا درمان‌های ضدسرطانی باشد.

   • خستگی مرتبط با سرطان یک وضعیت پیچیده است که به عوامل مختلفی مانند کم‌خونی، کاهش فعالیت فیزیکی، بی‌خوابی و افسردگی مرتبط است.

   • پرستاران باید مدیریت دارویی و غیردارویی درد، ارائه راهکارهای کاهش خستگی مانند استراحت کافی و فعالیت سبک، و حمایت روانی از بیمار را مورد توجه قرار دهند.

5. استرس روان‌شناختی و حمایت عاطفی

   • تشخیص سرطان می‌تواند باعث اضطراب، افسردگی، ترس از مرگ، و کاهش کیفیت زندگی شود.

   • بیماران ممکن است احساس انزوا، بی‌انگیزگی، یا کاهش اعتمادبه‌نفس داشته باشند.

   • حمایت روانی از بیمار شامل گوش دادن فعال، تشویق به شرکت در گروه‌های حمایتی، و آموزش تکنیک‌های کاهش استرس است.

نقش پرستار در مراقبت از بیماران سرطانی

پرستاران یکی از اعضای کلیدی تیم درمانی هستند که وظیفه ارزیابی، مراقبت، حمایت و آموزش بیماران سرطانی را بر عهده دارند. وظایف پرستاری شامل موارد زیر است:

✔ پایش وضعیت بیمار: بررسی علائم حیاتی، پایش آزمایش‌های خون، و ارزیابی علائم عفونت و خونریزی.
✔ مدیریت عوارض درمان: ارائه مراقبت‌های حمایتی برای کاهش عوارض جانبی شیمی‌درمانی و پرتودرمانی.
✔ حفظ بهداشت و پیشگیری از عفونت: آموزش شستن دست‌ها، مراقبت از زخم‌ها و محل‌های تزریق، و محدود کردن تماس با افراد بیمار.
✔ آموزش بیمار و خانواده: ارائه اطلاعات درباره عوارض درمان، نحوه مراقبت در خانه، و سبک زندگی سالم.
✔ حمایت روانی و اجتماعی: گوش دادن فعال، برقراری ارتباط مؤثر، و ارجاع بیمار به مشاوران در صورت نیاز.

بیماران سرطانی در طول درمان، به‌ویژه هنگام پرتودرمانی و شیمی‌درمانی، در معرض آسیب‌های پوستی و بافتی قرار دارند. این آسیب‌ها می‌توانند شامل استوماتیت (التهاب دهان)، موکوزیت، واکنش‌های پوستی ناشی از پرتودرمانی، ریزش مو (آلوپسی)، و ضایعات پوستی متاستاتیک باشند. پرستاران نقش مهمی در پیشگیری، ارزیابی، و مدیریت این مشکلات برای بهبود کیفیت زندگی بیماران دارند.

مشکلات رایج مرتبط با یکپارچگی بافت‌ها در بیماران سرطانی

۱. استوماتیت و موکوزیت (التهاب دهان و مخاط دستگاه گوارش)

🔹 تعریف:

• استوماتیت (Stomatitis) نوعی موکوزیت است که باعث التهاب و زخم‌های دهانی می‌شود.

• موکوزیت (Mucositis) به التهاب و تخریب سلول‌های مخاطی در دهان، گلو و دستگاه گوارش اشاره دارد.

🔹 علائم:
✔ قرمزی و تورم مخاط دهان
✔ درد و حساسیت در دهان و گلو
✔ زخم‌های دردناک و خونریزی‌دهنده
✔ مشکلات در خوردن و بلع
✔ افزایش خطر عفونت‌های ثانویه

🔹 عوامل خطر:
✔ شیمی‌درمانی و پرتودرمانی، به‌ویژه در سرطان‌های سر و گردن
✔ ضعف سیستم ایمنی و کاهش گلبول‌های سفید
✔ بهداشت دهان ضعیف و مشکلات دندانی قبلی
✔ مصرف برخی داروهای ایمونوتراپی و درمان‌های هدفمند

🔹 مداخلات پرستاری برای پیشگیری و درمان:
✅ حفظ بهداشت دهان (مسواک نرم، نخ دندان، و شستشو با محلول‌های بی‌کربنات سدیم)
✅ اجتناب از غذاهای داغ، تند و اسیدی
✅ استفاده از دهان‌شویه‌های غیرالکلی
✅ کرایوتراپی (نگه داشتن یخ در دهان حین شیمی‌درمانی) برای کاهش آسیب مخاطی
✅ درمان دارویی شامل پالیفرمین (Palifermin) و لیزر کم‌توان برای بهبود سریع‌تر زخم‌های دهانی

۲. واکنش‌های پوستی ناشی از پرتودرمانی

🔹 تعریف:

• پرتودرمانی می‌تواند باعث قرمزی، خشکی، پوسته‌ریزی و حتی زخم‌های پوستی شود.

• شدت آسیب به دوز پرتو، ناحیه تحت درمان، و حساسیت پوست بیمار بستگی دارد.

🔹 علائم:
✔ اریتم (قرمزی)
✔ خشکی و خارش پوست
✔ پوسته‌ریزی مرطوب یا خشک
✔ حساسیت شدید به لمس و درد در ناحیه پرتودرمانی

🔹 مداخلات پرستاری:
✅ شستشوی ناحیه تحت درمان با آب ولرم و شوینده‌های ملایم
✅ اجتناب از استفاده از صابون‌های قوی، عطر، لوسیون و دئودورانت‌های حاوی الکل
✅ استفاده از کرم‌های مرطوب‌کننده مخصوص (بیافین، آلوئه‌ورا)
✅ پرهیز از قرار گرفتن در معرض نور مستقیم خورشید
✅ اجتناب از اصلاح مو در ناحیه پرتودرمانی با تیغ‌های تیز

۳. توکسیک‌های پوستی ناشی از درمان‌های هدفمند

🔹 تعریف:

• برخی داروهای درمان هدفمند (مانند مهارکننده‌های EGFR) باعث بروز بثورات پوستی و خشکی شدید پوست می‌شوند.

🔹 علائم:
✔ آکنه مانند بثورات قرمز و التهابی
✔ ترک‌های پوستی و خونریزی
✔ افزایش حساسیت پوست به نور

🔹 مداخلات پرستاری:
✅ مرطوب نگه داشتن پوست با کرم‌های غیرالکلی
✅ مصرف داروهای موضعی مانند هیدروکورتیزون یا کلیندامایسین در صورت تجویز پزشک
✅ استفاده از ضدآفتاب‌های SPF بالا
✅ اجتناب از حمام‌های داغ و شوینده‌های قوی

۴. آلوپسی (ریزش مو) ناشی از شیمی‌درمانی

🔹 تعریف:

• برخی از داروهای شیمی‌درمانی به فولیکول‌های مو آسیب زده و باعث ریزش مو می‌شوند.

🔹 علائم:
✔ ریزش مو در سر، ابروها، مژه‌ها و بدن
✔ خشکی و حساسیت پوست سر

🔹 مداخلات پرستاری:
✅ آماده‌سازی بیمار برای احتمال ریزش مو و مشاوره روانی
✅ استفاده از خنک‌سازی پوست سر (هیپوترمی) در حین شیمی‌درمانی
✅ کوتاه کردن مو قبل از شروع درمان برای کاهش ریزش شدید
✅ استفاده از شامپوهای ملایم و شانه‌های دندانه‌درشت
✅ تشویق بیمار به استفاده از کلاه، روسری، یا کلاه‌گیس در صورت تمایل

بیماران سرطانی به دلیل ضعف سیستم ایمنی ناشی از بیماری یا درمان‌های سرطان در معرض خطر بالای عفونت قرار دارند. کاهش گلبول‌های سفید (نوتروپنی) که اغلب در اثر شیمی‌درمانی، پرتودرمانی و درمان‌های هدفمند رخ می‌دهد، دفاع بدن را در برابر عفونت‌ها کاهش داده و می‌تواند منجر به عفونت‌های شدید و تهدیدکننده زندگی شود. در این شرایط، نقش پرستاران در پیشگیری، تشخیص زودهنگام و کنترل عفونت بسیار حیاتی است.

دلایل افزایش خطر عفونت در بیماران سرطانی

1. نوتروپنی (کاهش گلبول‌های سفید خون)

   • درمان‌های ضدسرطان مانند شیمی‌درمانی و پرتودرمانی می‌توانند باعث کاهش تعداد نوتروفیل‌ها (WBC) شده و بیمار را مستعد عفونت کنند.

   • سطح نوتروفیل کمتر از ۵۰۰ در میلی‌متر مکعب نشانه نوتروپنی شدید و افزایش شدید خطر عفونت است.

2. سرکوب سیستم ایمنی ناشی از درمان‌ها

   • استفاده از کورتیکواستروئیدها و داروهای سرکوب‌کننده ایمنی در برخی از درمان‌های سرطان می‌تواند پاسخ ایمنی بدن را کاهش دهد.

3. دستگاه‌های پزشکی و روش‌های تهاجمی

   • استفاده از کاتترهای وریدی مرکزی (CVC)، پورت‌های شیمی‌درمانی، سوندهای ادراری و لوله‌های تغذیه می‌تواند مسیر ورود میکروب‌ها به بدن را باز کند.

4. کاهش سدهای دفاعی طبیعی بدن

   • موکوزیت، زخم‌های پوستی، استوماتیت و آسیب‌های دستگاه گوارش، باعث افزایش نفوذپذیری بدن به عوامل بیماری‌زا می‌شوند.

علائم و نشانه‌های عفونت در بیماران نوتروپنیک

🔹 تب (بالای ۳۸ درجه سانتی‌گراد) – حتی یک تب خفیف در بیماران نوتروپنیک می‌تواند نشانه یک عفونت جدی باشد.
🔹 لرز و تعریق
🔹 گلودرد و سرفه‌های مداوم
🔹 زخم‌های عفونی روی پوست، التهاب یا قرمزی اطراف محل کاتتر
🔹 علائم گوارشی (اسهال، تهوع، استفراغ)
🔹 کاهش سطح هوشیاری در موارد شدید

مداخلات پرستاری برای پیشگیری و کنترل عفونت

۱. اقدامات پیشگیرانه عمومی

✅ رعایت بهداشت دست‌ها توسط بیمار، پرسنل و همراهان
✅ ضدعفونی منظم تجهیزات پزشکی و محیط اطراف بیمار
✅ محدود کردن تماس بیمار با افراد دارای علائم عفونت (مثل سرماخوردگی و آنفلوآنزا)
✅ واکسیناسیون آنفلوآنزا و پنوموکوک برای بیماران سرطانی

۲. مراقبت از دستگاه‌های پزشکی و زخم‌ها

✅ پانسمان استریل و منظم کاتترهای وریدی
✅ مراقبت از زخم‌های جراحی و جلوگیری از تماس آن‌ها با آلودگی
✅ عدم استفاده طولانی‌مدت از سوند ادراری و رعایت اصول بهداشتی

۳. تشخیص و مداخلات سریع در صورت بروز عفونت

✅ پایش مرتب دمای بدن بیمار و گزارش تب‌های خفیف
✅ انجام کشت خون، ادرار و ترشحات زخم در صورت بروز علائم عفونت
✅ تجویز سریع آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف طبق نظر پزشک در بیماران نوتروپنیک

۴. آموزش بیماران برای مراقبت از خود

✅ پرهیز از مصرف غذاهای خام و آلوده (میوه و سبزیجات ناپاک، گوشت نیم‌پز، تخم‌مرغ خام)
✅ عدم حضور در محیط‌های شلوغ و آلوده (مراکز خرید، وسایل نقلیه عمومی شلوغ)
✅ گزارش سریع تب، ضعف و علائم عفونت به پرستار یا پزشک

درمان‌های سرطان از جمله شیمی‌درمانی، پرتودرمانی، جراحی و ایمونوتراپی می‌توانند عوارض جانبی متعددی ایجاد کنند که بر کیفیت زندگی بیماران تأثیر می‌گذارند. برخی از این عوارض کوتاه‌مدت هستند و پس از پایان درمان برطرف می‌شوند، اما برخی طولانی‌مدت بوده و به مدیریت مداوم نیاز دارند. پرستاران نقش کلیدی در کاهش شدت این عوارض، آموزش بیمار و افزایش تحمل او نسبت به درمان دارند.

مهم‌ترین عوارض جانبی درمان سرطان و مداخلات پرستاری

۱. استفراغ و تهوع ناشی از شیمی‌درمانی (CINV - Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting)

🔹 علت:

• داروهای شیمی‌درمانی می‌توانند باعث تحریک مراکز استفراغ در مغز و معده شوند.

🔹 انواع تهوع:
✔ حاد: کمتر از ۲۴ ساعت پس از شیمی‌درمانی رخ می‌دهد.
✔ تأخیری: ۲۴ تا ۷۲ ساعت بعد از شیمی‌درمانی ایجاد می‌شود.
✔ پیش‌بینی‌شده: در بیمارانی رخ می‌دهد که به دلیل تجربیات قبلی، قبل از شروع شیمی‌درمانی دچار تهوع می‌شوند.

🔹 مداخلات پرستاری:
✅ تجویز ضدتهوع‌ها (مثل آوندانسترون، متوکلوپرامید و دگزامتازون) قبل از شروع شیمی‌درمانی
✅ توصیه به مصرف غذاهای سبک، سرد و کم‌چرب قبل از شیمی‌درمانی
✅ تشویق بیمار به مصرف مایعات کافی و وعده‌های غذایی کوچک و مکرر
✅ اجتناب از بوهای تند و غذاهای تحریک‌کننده تهوع
✅ آموزش بیمار برای شناسایی محرک‌های فردی تهوع و پرهیز از آن‌ها

۲. سوء‌تغذیه و کاهش وزن در بیماران سرطانی

🔹 علت:

• بی‌اشتهایی ناشی از سرطان، تأثیر شیمی‌درمانی بر حس چشایی، تهوع و استفراغ، زخم‌های دهانی و افزایش متابولیسم بدن.

🔹 مداخلات پرستاری:
✅ مشاوره تغذیه‌ای برای مصرف رژیم‌های پرکالری و پرپروتئین
✅ استفاده از مکمل‌های غذایی (مثل نوشیدنی‌های پروتئینی و مکمل‌های ویتامینی)
✅ در بیماران با کاهش وزن شدید: تغذیه وریدی یا لوله معده (NG tube) در صورت نیاز
✅ آموزش خانواده برای تهیه غذاهای مورد علاقه بیمار به‌منظور افزایش اشتها

۳. کم‌خونی و خستگی ناشی از درمان سرطان

🔹 علت:

• کاهش تولید گلبول‌های قرمز (RBC) و هموگلوبین در اثر شیمی‌درمانی و پرتودرمانی.

🔹 علائم:
✔ ضعف و بی‌حالی
✔ سرگیجه و تنگی نفس
✔ رنگ‌پریدگی و سردی دست‌ها و پاها

🔹 مداخلات پرستاری:
✅ تجویز مکمل آهن و اریتروپویتین در صورت نیاز
✅ توصیه به استراحت کافی و انجام فعالیت‌های سبک
✅ ارائه راهکارهایی برای مدیریت انرژی (استفاده از استراحت‌های کوتاه در طول روز)
✅ تغذیه غنی از آهن، اسید فولیک و ویتامین B12

۴. نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی

🔹 علت:

• برخی داروهای شیمی‌درمانی (مثل وینکریستین و پاکلیتاکسل) باعث آسیب به اعصاب محیطی می‌شوند.

🔹 علائم:
✔ بی‌حسی و سوزن‌سوزن شدن در دست‌ها و پاها
✔ ضعف عضلانی
✔ کاهش حس درد و دما در اندام‌ها

🔹 مداخلات پرستاری:
✅ آموزش بیمار درباره مراقبت از پاها و جلوگیری از آسیب‌های فیزیکی
✅ استفاده از داروهای ضدنوروپاتی (مثل گاباپنتین و پره‌گابالین) در موارد شدید
✅ تشویق بیمار به انجام تمرینات کششی و ماساژ ملایم
✅ اجتناب از قرار گرفتن در معرض سرما و استفاده از دستکش و جوراب گرم

۵. مشکلات شناختی و کاهش تمرکز (Brain Fog یا Chemobrain)

🔹 علت:

• تغییرات در عملکرد مغزی به دلیل اثرات شیمی‌درمانی و استرس بیماری.

🔹 علائم:
✔ کاهش حافظه و تمرکز
✔ مشکل در انجام کارهای روزمره
✔ احساس گیجی و خستگی ذهنی

🔹 مداخلات پرستاری:

✅ آموزش تکنیک‌های مدیریت حافظه (مثل یادداشت‌برداری و برنامه‌ریزی روزانه)

✅ تشویق بیمار به انجام فعالیت‌های ذهنی مثل پازل و مطالعه

✅ حفظ فعالیت بدنی منظم برای بهبود عملکرد شناختی 

سرطان فقط یک بیماری جسمی نیست، بلکه ابعاد روانی، اجتماعی و عاطفی گسترده‌ای دارد. بیماران مبتلا به سرطان اغلب با اضطراب، افسردگی، استرس، ترس از مرگ، مشکلات مالی، و تغییر در روابط اجتماعی مواجه می‌شوند. علاوه بر این، درد و خستگی مفرط ناشی از بیماری و درمان، کیفیت زندگی آن‌ها را کاهش می‌دهد. نقش پرستاران در این زمینه حمایت روانی، کاهش درد و علائم ناخوشایند، و کمک به بیمار برای سازگاری با بیماری و درمان است.

ابعاد روانی و اجتماعی سرطان

۱. اضطراب و افسردگی در بیماران سرطانی

🔹 علت:

• ترس از مرگ و پیشرفت بیماری

• استرس ناشی از درمان‌های طولانی و پرهزینه

• کاهش استقلال فردی و تغییر در نقش‌های اجتماعی

🔹 علائم:
✔ نگرانی بیش‌ازحد درباره آینده
✔ اختلال خواب (بی‌خوابی یا پرخوابی)
✔ کاهش اشتها و انرژی
✔ احساس ناامیدی و بی‌ارزشی

🔹 مداخلات پرستاری:
✅ گوش دادن فعال و حمایت عاطفی از بیمار
✅ آموزش تکنیک‌های آرام‌سازی (تنفس عمیق، مدیتیشن)
✅ ارجاع بیمار به روانشناس یا گروه‌های حمایتی
✅ در موارد شدید: مشورت با پزشک برای درمان دارویی افسردگی و اضطراب

۲. درد مزمن در بیماران سرطانی و مدیریت آن

🔹 علت:

• تومورها که به اعصاب یا اندام‌های اطراف فشار می‌آورند

• عوارض جراحی، شیمی‌درمانی و پرتودرمانی

🔹 انواع درد:
✔ درد حاد: ناشی از جراحی، شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی
✔ درد مزمن: که بیش از ۳ ماه ادامه دارد و بر زندگی بیمار تأثیر می‌گذارد

🔹 مداخلات پرستاری:
✅ ارزیابی شدت و نوع درد با استفاده از مقیاس درد (VAS, NRS)
✅ تجویز مسکن‌ها بر اساس شدت درد (NSAIDs برای دردهای خفیف، اپیوئیدها برای دردهای شدید)
✅ استفاده از روش‌های غیر دارویی: ماساژ، طب سوزنی، تمرینات تنفسی
✅ آموزش بیمار درباره مصرف صحیح داروهای ضد درد و اجتناب از مصرف بیش‌ازحد

۳. خستگی (Fatigue) و کاهش انرژی در بیماران سرطانی

🔹 علت:

• کم‌خونی ناشی از درمان

• استرس و مشکلات روانی

• کاهش اشتها و سوء‌تغذیه

🔹 مداخلات پرستاری:
✅ کمک به تنظیم خواب و استراحت بیمار
✅ پیشنهاد انجام ورزش‌های سبک مانند پیاده‌روی
✅ تشویق به مصرف غذاهای مغذی و پرکالری
✅ استفاده از تکنیک‌های مدیریت انرژی (برنامه‌ریزی فعالیت‌های روزانه)

۴. تغییرات در تصویر بدن و سازگاری بیمار با تغییرات ظاهری

🔹 علت:

• ریزش مو ناشی از شیمی‌درمانی

• تغییر در وزن بدن

• از دست دادن عضو (مانند برداشتن پستان در سرطان سینه)

🔹 مداخلات پرستاری:
✅ حمایت روانی و افزایش اعتمادبه‌نفس بیمار
✅ معرفی گزینه‌هایی مانند استفاده از کلاه‌گیس، پروتز و مشاوره زیبایی
✅ تشویق بیمار به پذیرش تغییرات ظاهری و تمرکز بر توانایی‌های فردی

۵. حمایت اجتماعی و نقش خانواده در مراقبت از بیماران سرطانی

🔹 اهمیت خانواده و دوستان:

• افزایش روحیه بیمار و کمک به مقابله با استرس

• حمایت مالی و عملی در روند درمان

🔹 مداخلات پرستاری:
✅ آموزش خانواده برای حمایت روانی از بیمار
✅ تشویق بیمار به مشارکت در گروه‌های حمایتی
✅ کمک به بیمار در حفظ روابط اجتماعی و پرهیز از انزوا